Odpis zaświadczenia dotyczącego uznania pana Stanisława Jarona za zmarłego w trakcie wojny, wystawionego dla wdowy i dzieci po zmarłym przez Komitet Domowy Warszawa-Zachód. Podano treść zaświadczenia, podpisy świadków i pieczęcie wystawcy pierwotnego dokumentu (dokładny opis), stwierdzając równocześnie zgodność odpisu z oryginałem. Pieczęć Prezydium Miejskiej Rady Narodowej w Chociwlu (pow. stargardzki) i sekretarza Prezydium M.R.N.