Kartka reglamentacyjna, na tle nadruku: B napis W. Z. Nr w polu: nazwisko i imię adres: gmina-miasto-dzielnica Trzciński Adam Poznań - Wilda na odwrocie częściowo widoczna pieczęć tekstowa, tusz fioletowy, Komunalnego Przedsiębiorstwa Techniki Sanitarnej w Poznaniu i pieczęć sklepu "Społem" WSS OHD Poznań (sklep nr 440); zachowane dwa kupony niewykorzystane i jeden pusty